La journée a commencé par les données matures avec un recul à 10,4 ans de la phase III TROG 03.04 (RADAR) des australiens et néozélandais (Joseph DJ et al, abstract 1). Cette étude a comparé chez des patients avec des tumeurs de mauvais pronostic, 6 mois en néoadjuvant vs 18 mois de suppression androgénique (leuprolide) associée à la radiothérapie (RT) plus ou moins acide zolédronique. Au total, 1071 patients ont été inclus. Le critère principal était la survie spécifique liée au cancer de la prostate.

Il existe incontestablement un avantage significatif de survie spécifique en faveur de la suppression androgénique + RT pendant 18 mois avec une réduction du risque de décès de 30 %. Les autres critères sont également positifs (retard à l’apparition des métastases à distance, progression locale ou développement de métastases osseuses). Aucune différence n’est notée en termes de qualité de vie par rapport à la durée d’hormonothérapie. L’addition de l’acide zolédronique n’apporte aucun bénéfice. De ce fait, en pratique la durée d’hormonothérapie semble être maintenant bien établie si le patient peut supporter une hormonothérapie d’au moins 18 moins associée à la RT chez les patients de mauvais pronostic.

Les deux études de phase III PROSPER (Hussain M et al, abstract 3) et SPARTAN (Small E et al, abstract 161) ont été présentées « face to face ». Elles s’adressent aux patients non métastatiques résistants à la castration, et comparent des inhibiteurs du récepteur des androgènes (enzalutamide, apalutamide, respectivement) à un placebo. Les populations choisies sont semblables, avec un PSA ≥ 2 ng/ml et un temps de doublement du PSA ≤ 10 mois. Ces patients sont souvent à risque de développer des métastases à court terme. Les deux études montrent un HR pour la survie sans métastases (MFS) pratiquement identique (0,29 et 0,28, respectivement) avec un allongement de la MFS de plus de 3 ans en faveur des bras expérimentaux. Ces résultats montrent une activité incontestable de ces molécules. Des effets secondaires ont été observés, mais sont rarement de grade 3 et 4 : pour l’enzalutamide (hypertension, asthénie) et pour l’apalutamide (hypertension, rash cutanés, fractures). Dans l’étude SPARTAN, la qualité de vie (FACT-P et EQ-5D) a été rapportée et ne retrouve pas de différence entre les deux groupes. Il a été aussi défini au départ que les patients en progression métastatique pouvaient bénéficier de l’acétate d’abiratérone (PFS2). La réduction du risque est ainsi de 51% (HR=0,49 ; p=0,001) pour les patients traités par abiratérone en post-apalutamide.

La question de fond est de savoir si, en pratique, il faut traiter ces patients. Chez ces malades à évolution rapide, la prévention des métastases est un enjeu important. Néanmoins, un traitement précoce en phase de CPRC non métastatique pose la question du coût du traitement durant une longue exposition. L’arrivée de ces molécules en phase non métastatique bousculera les standards actuels en phase métastatique.

Stéphane OUDARD