Éditorial

Concernant l’Onco-Sénologie ce « Chicago Virtual Annual Meeting 2020 » me semble n’avoir eu de plus exaltant que le défi technologique du tout digital auquel il était, doctrine sanitaire oblige, contraint.
Néanmoins d’importantes communications ont été rapportées et il nous faut ici remercier vivement nos experts, qui après plus de deux mois d’exposition prolongée au tout écran ont gentiment accepté d’alourdir leur peine en sélectionnant, analysant et commentant avec pertinence et objectivité les plus significatives d’entre elles. C’est ce que Tribune’K vous propose dans les interviews suivantes.
Nous retiendrons, toujours dans un schéma de segmentation classique et didactique, mais au demeurant fort utile, les communications concernant les carcinomes triple négatifs, celles des formes RH+/HER2- et enfin celles des carcinomes HER2+.

Carcinomes Triple Négatifs

Pas de véritable innovation mais des confirmations attendues :
Après l’atézolizumab (Impatient 130), le pembrolizumab (étude Keynote 355), l’immunothérapie, par inhibiteurs de check-points, en première ligne métastatique confirme un certain niveau d’activité en association avec la chimiothérapie (essentiellement les taxanes) en termes de PFS (résultats en survie globale non encore disponibles) pour la fraction de la population des tumeurs triple-négatives sélectionnée soit sur la présence de PDL1 (atézolizumab) soit sur un score CPS > 10 (pembrolizumab) représentant environ 40 % des patientes de ces études.
La capécitabine, administrée séquentiellement aux schémas anthracyclines-taxanes aux stades précoces confirme également un rôle potentiel en termes de DFS dans l’étude Chinoise SYSUCC-01 l’évaluant en adjuvant ; reste à définir son utilisation optimale (stratégie adaptative post néoadjuvante ou adjuvante étendue).

Carcinomes RH+/HER2-

L’actualisation à 8 ans de l’étude Mindact confirme le rôle notable des signatures génomiques comme facteur décisionnel, mais non exclusif, des stratégies adjuvantes thérapeutiques cytotoxiques conventionnelles avec cependant, à l’instar de Taylor X, un certain niveau de vigilance chez les patientes de moins de 50 ans pour lesquelles un score génomique favorable n’exclut pas un réel bénéfice de la chimiothérapie adjuvante.
En phase avancée, une étude de seconde génération des inhibiteurs de cyclines, PARSIFAL en première ligne métastatique des formes hormonosensibles échoue à démontrer la supériorité du Fulvestrant sur un inhibiteur d’aromatase en choix de première intention et en association au plabociclib, quels que soient les paramètres classiques d’évaluation mesurés (Taux de RO, PFS).
Une question subsidiaire s’impose cependant désormais, au delà du partenaire d’hormonothérapie, existe-t-il un choix optimal pertinent en termes non plus de traitement anti-oestrogénique mais cette fois en termes d’inhibiteur de cyclines ?

Revenons aussi sur les communications de Fabrice André et de François Clément Bidart dont les communications respectives ont porté sur la recherche de potentiels paramètres biopathologiques prédictifs de sensibilité ou de résistance aux inhibiteurs de cyclines (ribociclib pour l’analyse poolée des essais MonaLeesa, et palbociclib pour l’etude PADA1). Ces résultats, préliminaires, sont-ils susceptibles de modifier dans l’immédiat nos attitudes en pratique clinique quotidienne ? La question demeure ouverte.

Enfin, et dans une stratégie séquentielle devenue une référence en matière de pratique thérapeutique des formes RH+/HER2- avancées, les résultats préliminaires de l’étude BYLieve rassurent quant à l’efficacité attendue de l’alpélisib après pré-exposition aux inhibiteurs de cyclines en seconde ligne chez les formes mutés PI3KCA.

Carcinomes HER2+

Dans les thématiques, désormais récurrentes, de « désescalade » et de stratégie « Chemo-Free » deux études au stade précoce, l’une en néoadjuvant (PHERGAIN), l’autre en adjuvant (KAITLIN) des formes à haut risque HER2+, ne nous permettent pas d’exclure, loin de là, le bénéfice réel de la chimiothérapie traditionnelle de nos schémas de prise en charge actuelle.

L’identification moléculaire prédictive des patientes avec tumeur HER2+ pour lesquelles des stratégies anti HER2 exclusives « chemo-free » seraient suffisantes demeure un axe de recherche et certains résultats préliminaires semblent encourageants.

En phase avancée, le tucatinib, en association avec le trastuzumab et la capécitabine (Etude HER2CLIMB), paraît devenir le schéma référentiel en troisième ligne après pré-exposition au pertuzumab et au T-DM1 ; avec de surcrôt une efficacité notable en présence de localisations cérébrales et un avantage en survie globale à priori décisif.

De manière plus transversale, retenons les résultats intéressants de l’eribuline en comparaison au paclitaxel référentiel des phases avancées hormono-réfractaires en première et deuxième ligne ; le rôle discutable sur la survie globale du traitement locorégional précoce et systématique des formes métastatiques d’emblée (ECOG-ACRIN 2108), nous rappelant, si il le fallait encore, l’importance de la décision individuelle partagée ; mais également et pour finir la possibilité, demain, de disposer de profils mutationnels étendus des tumeurs primitives de nos patientes (SWEEDEN CANCEROME ANALYSIS NETWORK BREAST PROJECT) susceptibles, mais cela demeure à démontrer, d’optimiser nos prises en charges adjuvantes et en phase avancée.

L’ESMO sera également « virtuel »

Hors toute considération sanitaire réglementaire, s’agit il d’une dynamique irrévocable et de l’avènement d’un nouveau paradigme de médiation de l’information médicale et scientifique ? Devrions-nous le déplorer ou nous en réjouir ?
D’un point de vue personnel, et à l’ère du scepticisme croissant, et plus récemment de la défiance de masse vis à vis des crédibilités scientifiques jusqu’alors considérées comme acquises, le Primat de la confrontation directe, de l’échange spontané et du discours contradictoire publique ne me semble pas pouvoir sortir grandi du « tout digital » de demain.

A chacun sa réponse mais le besoin d’évaluer sereinement ces nouvelles formes de communication, sera nécessaire avant qu’elles ne nous soient peut-être imposées au nom d’un utilitarisme « bio sanitaire ou environnemental » non dénué d’ambigüités.

Quoi qu’il advienne, l’équipe de rédaction de Tribune K et ses experts seront au rendez vous afin de nous permettre une nouvelle fois, un rapport de congrès original, indépendant, objectif et nous le souhaitons toujours aussi pertinent.

Dr Eric-Charles ANTOINE