ALINA : un nouveau standard en adjuvant chez les patients avec un CBNPC ALK+
L’essai ADAURA a démontré l’intérêt en survie sans récidive et en survie globale d’un traitement adjuvant par osimertinib pendant 3 ans après chimiothérapie adjuvante chez les patients avec CBNPC muté EGFR de stade IB≥4cm à IIIA en résection complète.
L’essai ALINA posait la question de l’alectinib en adjuvant chez les patients avec un CBNPC réarrangé ALK de stade IB à IIIA réséqué, à la différence que l’alectinib était proposé versus chimiothérapie et pour une durée de 2 ans. Cet essai est positif sur son critère de jugement principal qui était la survie sans progression dans les stades II à IIIA avec une diminution majeure du risque de récidive de 76 %. Ces résultats sont similaires sur la population en intention de traiter, c’est-à-dire les stades IB à IIIA avec un taux de survie sans rechute à 3 ans de 88,7 % dans le bras alectinib et de 54 % dans le bras chimiothérapie. Tout comme dans ADAURA, une protection particulière du système nerveux centrale et diminution des rechutes cérébrales était observées. Les données de survie globale ne sont pas matures actuellement et resteront exploratoires mais seront intéressantes à analyser, en gardant à l’esprit que le design de l’étude ne prévoyait pas de cross-over systématique et que les traitements à la rechute était laissés aux choix de l’investigateur.
Plusieurs questions restent malgré tout en suspens :
- Premièrement, la question de la chimiothérapie, car si le choix volontaire de positionner le TKI comme seul traitement adjuvant dans ALINA est particulièrement intéressant, il reste à démontrer que cette stratégie est pertinente chez tous les patients, notamment ceux à haut risque de récidive en post-opératoire.
- Deuxièmement, la question de la durée du traitement adjuvant par TKI : ALINA-like (2 ans), ADAURA-like (3 ans) ou plus ? La durée doit-elle être la même pour tous les patients au risque probablement d’en sur traiter certains ou des biomarqueurs tels que l’ADN tumoral circulant via l’évaluation de la maladie résiduelle permettraient-ils de mieux sélectionner les patients ?
Avec l’arrivée de l’immunothérapie en péri-opératoire qui doit exclure, de fait, les patients EGFR+ et ALK+, et l’implémentation des TKIs aux stades localisés avec d’autres essais en cours pour des addictions telles que RET notamment, le testing étendu dès les stades précoces va s’imposer rapidement comme un standard et il est certain que nous devons dès à présent nous organiser pour implémenter ces tests.