Recommandations pratiques dans le carcinome hépatocellulaire
L’immunothérapie par atezolizumab en association avec le bevacizumab est devenu le traitement systémique de 1ère ligne de référence des carcinomes hépatocellulaires de stade avancé depuis la publication de Finn RS et al. dans le N Engl J Med 2020.
En pratique, ce traitement est indiqué en cas de contre-indication à une chimioembolisation pour envahissement ganglionnaire, vasculaire ou métastatique ou anomalie du flux portal mais aussi en réunion de comité pluridisciplinaire si des critères péjoratifs à la chimioembolisation sont retrouvés comme des lésions de grande taille (>7cm), un nombre de nodules >7 ou encore le caractère hypovasculaire des nodules. Il peut également être indiqué après échec d’une chimioembolisation. Il concerne des patients plutôt en bon état général (PS 0-1), Child A.
Le bilan pré-thérapeutique requiert surtout la nécessité d’une gastroscopie récente (<6mois) afin de vérifier l’absence de varices oesophagiennes à risque hémorragique, la réalisation de ligature de varices oesophagiennes n’étant pas possible avec le bevacizumab. Si besoin, un traitement préventif de rupture de varices est à instaurer.
En 2022, l’association durvalumab et tremelimumab (STRIDE) a montré sa supériorité par rapport à un traitement par sorafenib en termes de survie globale avec la publication de l’étude HYMALAYA (Abou-Alfa et al. N Engl J Med 2022). Si les effets secondaires immuno-médiés étaient plus fréquents (12,6% vs 2,4% respectivement de grade 3-4), les effets cardiovasculaires et hémorragiques n’étaient pas retrouvés. Cette association pourrait ainsi s’adresser à des patients avec comorbidités. Un accès précoce est fortement attendu pour 2023.